当院は厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

１．入院基本料に関する事項

一般病棟入院基本料 10対1 入院基本料を算定しています。

当病棟では、１日に（Ａ病棟）15人以上／　（Ｂ病棟）18人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
8:30～16:30まで：看護職員１人あたりの受持ちは（Ａ病棟）6人以内／　（Ｂ病棟）5人以内です。
16:30～8:30まで：看護職員１人あたりの受持ちは（Ａ病棟）17人以内／　（Ｂ病棟）20人以内です。

当院は次の施設基準に適合している旨、関東信越厚生局神奈川事務所に届出を行っています

２．関東甲信越厚生局神奈川事務所への届出に関する事項

◇基本診療料の施設基準

一般病棟入院基本料 10対1 入院基本料
看護必要度加算 1
診療録管理体制加算 1
医師事務作業補助体制加算 1
急性期看護補助体制加算（25対1）
重症者等療養環境特別加算
夜間急性期看護補助体制加算（50対1）
医療安全対策加算 2
感染防止対策加算 2
患者サポート体制充実加算

退院支援加算 1
総合評価加算
データ提出加算 2
精神疾患診療体制加算
地域包括ケア入院医療管理料 1
短期滞在手術基本料 1
短期滞在手術基本料 2
入院時食事療養（Ⅰ）

◇特掲診療料の施設基準

喘息治療管理料
糖尿病合併症管理料
がん性疼痛緩和指導管理料
糖尿病透析予防指導管理料
地域連携夜間・休日診療料
院内トリアージ実施料
ニコチン依存症管理料
開放型病院共同指導料
薬剤管理指導料
医療機器安全管理料 1
在宅療養支援病院（３）
在宅時医学総合管理料及び
施設入居時等医学総合管理料
検体検査管理加算（Ⅰ）
検体検査管理加算（Ⅱ）
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
外来化学療法加算 1
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
透析液水質確保加算 1
処置の休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1
手術の休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1
胃瘻造設術
輸血管理料（Ⅱ）
輸血適正使用加算
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
麻酔管理料（Ⅰ）
手術に関する施設基準（平成 28年実施）
腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術　30 件
腹腔鏡下胆嚢摘出術 31 件
腹腔鏡下虫垂切除術 44 件
腹腔鏡下結腸切除術 5 件
腹腔鏡下小腸切除術　4件
腹腔鏡下ヘルニア手術　9件
腹腔鏡下胃・十二指腸潰瘍穿孔縫合術　4件
腹腔鏡下尿膜菅遺残摘出術　1件
腹腔鏡下イレウス解除術　1件
ペースメーカー移植術および、パースメーカー交換術　3件

◇入院時食事療養について

当病院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（朝食：8:00／昼食：12:00／夕食：18:00）、適温で提供しています。
入院時食事療養の標準負担額について

1食あたりの負担額

区分	Ｈ28年4月1～	Ｈ30年4月1～
① 一般の方	¥360	¥460
② 住民非課税の世帯に属する方（③を除く）	¥210	変更なし
③ ②のうち、所得が一定基準に満たない方など	¥100	変更なし

３．明細書の発行状況に関する事項

当病院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
※ 明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき明細書の発行を希望される方は、窓口にてその旨お申し出下さい。

４．保険外負担に関する事項

・特別の療養環境の提供（室料差額料金について）（1日につき）（消費税込）

区分	差額室料	病室	区分	差額室料	病室
個室	¥16,200	212	個室	¥12,960	405 / 406 / 407
2床室	¥7,560	213	2床室	¥5,400	310 / 313 / 408 / 410
3床室	¥3,240	202 / 203 / 302 / 401 / 402 / 403

※ 病状等により医師が指示した場合はこの限りではありません。

・入院期間が180日を超える入院に関する事項
※ 長期に入院される場合は、180日を超える日から入院料の一部を負担して頂く場合があります。

・保険外負担に関する事項

〔文書料等について〕（消費税込）

申込書の種類	料金		申込書の種類	料金
おむつ使用証明書	1通	¥1,080	自賠責回答書	1通	¥10,800
高齢者施設入所用健康診断書	1通	¥3,240	自賠責依頼書	1通	¥10,800
病院専用診断書	1通	¥3,240	自賠責弁護士依頼書	1通	¥32,400
保険会社診断書	1通	¥5,400	年金診断書	1通	¥10,800
死亡診断書	1通	¥5,400	身体障害者診断書	1通	¥10,800
死亡診断書（2通目）	1通	¥4,320	後遺障害診断書	1通	¥10,800
死体検案書	1通	¥5,400	傷害年金診断書	1通	¥10,800
自賠責診断書	1通	¥5,400	外国語診断書	1通	¥10,800
自賠責明細書	1通	¥5,400	傷病手当金請求書	1通
自賠面談料	1回	¥5,400	労災休業保証書	1通

※ その他の書類については、会計窓口にお声かけ下さい。

〔当院では下記の項目について実費の負担をお願いしています〕（消費税込）

項目	料金	項目	料金
ｲﾔﾎﾝ代	\216/1個	ｴﾝｾﾞﾙｾｯﾄA(ｴﾝｾﾞﾙｹｱ）	\32,400/1式
駐車場料金	\2,700/1日	ｴﾝｾﾞﾙｾｯﾄB(A+浴衣)	\35,640/1式
付添ﾍﾞｯﾄ	\540/1日	ｴﾝｾﾞﾙｾｯﾄC(A+ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ除去)	\64,800/1式
付添食事	\692/1食	ｴﾝｾﾞﾙｾｯﾄD(C+浴衣)	\68,040/1式
各種予防接種	※ 詳細については別紙〔予防接種申込み〕をご参照ください。

※ その他につきましては、会計窓口にお声かけ下さい。
※ 故意に破損/紛失した場合、その備品の実費金額を頂く場合がございますので、ご承知おき下さい。
※ カルテ開示（詳細については別紙〔カルテ開示申込み書〕をご参照下さい。）
※ 病室内設備（ﾃﾚﾋﾞ/冷蔵庫）をご利用される場合、費用をご負担頂きます。別紙〔テレビ/冷蔵庫の使用方法〕をご参照ください。